参加同意書

本イベントに参加するにあたり、下記項目への回答をお願い致します。
本同意書により、参加者の健康状態を把握し準備させて頂きますので、ご記入漏れのないようお願い致します。 (未記入の場合は対応できません)

本活動がお子様の健康に支障をきたすと判断した場合、参加をお断りさせて頂く場合もあります。

記入日

所属スクール

参加者名

ふりがな

生年月日

西暦年

月

日

平　熱: 度

アレルギーはありますか？ (食物・動物・薬剤・花粉症等): ありなし

『あり』とお答えの方は詳しくご記入ください。

現在治療中の病気や、服用されている薬はありますか？: ありなし

『あり』とお答えの方は病名や症状、薬の名前・服用回数等をご記入ください。

その他生活面で気になる点等、ご心配なことがあればご記入ください。

新型コロナウイルス(COVID-19)感染予防対策に関して、下記内容をご確認いただき、□にチェックを付けてください。: 参加当日より1週間前までに体調不良等がある場合はクラブ担当者まで告知します。同居する家族に体調不良者及び発熱者がいる場合はクラブ担当者まで告知します。

以上、上記の通り参加者の健康状態を申告し、本イベントに参加することに同意します。
また、参加中の万一の怪我の場合、クラブ入会時に加盟しているスポーツ安全保険で認められる補償を超えた場合、その一切を問いません。

保護者名

メールアドレス

緊急連絡先について

氏　名

続　柄

電話番号

本書で回答いただいた個人情報含む全ての情報は、期間中の万一の場合のみ使用し、期間終了後に責任を持って処分致します。